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TOMADOR Fecha de Nacimiento ó Edad
Fecha de Carnet de Conducir ó Años
Sexo
CONDUCT. Fecha de Nacimiento ó Edad
Profesión
Fecha de Carnet ó Años
Sexo y parentesco con Tomador
PROPIETA.Fecha de Nacimiento ó Edad
Fecha de Carnet ó Años
Sexo y parentesco con Tomador
Otros Conductores autorizados
Sexo: Edad: Carnet:
Bonificaciones y descuentos
Años sin Siniestro 1 año / 2 años / 3 años / más:
Aporta Recibos anteriores con Bonus 1 año / 2 años / 3 años / más:
Aporta certificado/ Nombre Cía . Si / No /Cía:
Extras en el Vehículo y valor (No incluir musicales)
Extras musicales en el Vehículo y valor
Garantías A Terceros Todo Riesgo Franquicia
Incendio Robo Lunas Otros
Fecha:
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DE ACUERDO CON LO ESTABLECIDO EN LA LEY ORGÁNICA 15/1999 DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL, B.A. RAMOS CORREDURIA DE SEGUROS, S.A., LE INFORMA QUE LOS DATOS DE CARÁCTER PERSONAL RECOGIDOS, SERÁN INCORPORADOS Y TRATADOS AUTOMATIZADAMENTE EN NUESTROS FICHEROS, CON LA FINALIDAD DE ESTABLECER RELACIONES COMERCIALES DE CORREDORES DE SEGUROS.

VD. PODRÁ EN CUALQUIER MOMENTO EJERCER EL DERECHO DE ACCESO, RECTIFICACIÓN, CANCELACIÓN Y OPOSICIÓN EN LOS TÉRMINOS ESTABLECIDOS EN LA LEY ORGÁNICA 15/1999. EL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO ES B.A. RAMOS CORREDURIA DE SEGUROS, S.A. CON DIRECCIÓN EN JUANA DE VEGA 33, BAJO. EL TITULAR DE LOS DATOS SE COMPROMETE A COMUNICAR POR ESCRITO A LA EMPRESA CUALQUIER MODIFICACIÓN QUE SE PRODUZCA EN LOS DATOS APORTADOS

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